醫(yī)保設了啥關卡？

　　日間手術遇到的最大障礙是醫(yī)保報銷問題。由于總體報銷比例低，很多本可納入日間手術的病種仍按擇期手術管理

　　江蘇無錫的王奶奶患有老年性白內障，醫(yī)生建議做日間手術，一天內完成手術出院。出院時，她本應只需支付20%的費用，其余80%走醫(yī)保。但是，由于醫(yī)保信息結算系統(tǒng)未到位，費用一時無法結算。

　　眼下，日間手術遇到的最大障礙是醫(yī)保報銷問題。由于總體報銷比例低，很多本可納入日間手術的病種仍按擇期手術管理。

　　上海日間手術管理專委會主任委員、申康醫(yī)療事業(yè)部主任趙蓉分析，手術費用是總體花費的大頭，日間手術節(jié)省的只是住院的床位費和護理費。一些患者在病情穩(wěn)定后本可當天出院，但由于要享受較“劃算”的報銷比例，不得不在醫(yī)院多住幾天。

　　徐州醫(yī)保中心醫(yī)療服務管理科科長李巋介紹，日間手術納入醫(yī)保結算方式有兩種：一是檢查費用作為日間手術費用的一部分，按照住院待遇結算；二是實行打包付費，將門診檢查費用和手術費用納入總額結算。

　　國辦《關于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》明確提出，要在規(guī)范日間手術基礎上，逐步擴大納入醫(yī)保支付的日間手術等診療技術范圍。然而，醫(yī)保部門認為，日間手術不能隨意“開口子”，需要嚴格評估測算。例如，像包皮環(huán)切、麥粒腫這樣簡單的門診手術，如果混進來納入日間手術，不是節(jié)省費用，反而是浪費醫(yī)保資金。

　　國家衛(wèi)計委醫(yī)政醫(yī)管局副局長焦雅輝介紹，日間手術的推廣需要政府各相關部門密切配合，尤其是要推動醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保“三醫(yī)聯(lián)動”。今后，國家將啟動三級醫(yī)院日間手術試點工作，通過試點不斷總結經驗，最終形成國家政策加以推廣。

　　日前，第十二屆國際日間手術大會在北京召開。來自美國、英國、澳大利亞、比利時等國家日間手術領域的政策制定者、管理人員、臨床醫(yī)務人員帶來了各自的經驗。他們認為，日間手術的發(fā)展離不開醫(yī)保部門支持。例如，英國日間手術的單病種付費比其他類型手術支付更優(yōu)惠；法國有55種手術只有通過日間手術才能報銷；比利時日間手術的住院費用是醫(yī)保強制覆蓋項目，其基礎建設和維護由政府單獨撥款。

　　病人為何要過夜？

　　“集中收，集中治”是日間手術較理想的管理模式，不僅流程上順暢，也便于管理。日間手術不應跟擇期手術混在一起

　　中國日間手術合作聯(lián)盟副主席、四川華西醫(yī)院日間手術中心主任馬洪升表示，當天手術、當天出院，是最理想的日間手術模式。但是，患者需要辦理住院做檢查，檢查報告出來再手術，一般要到第二天早上才能出院。雖然是24小時，但也要在醫(yī)院過夜。目前，華西醫(yī)院的日間手術中心共有24張床位、6個獨立的手術間，開展日間手術術式近200種，每年完成萬余臺日間手術。

　　在美國，日間手術大多在獨立的日間手術中心完成。從管理者角度看，“集中收，集中治”是日間手術較理想的管理模式，不僅流程上較順暢，也便于管理。但受制于硬件設施，國內大部分醫(yī)院仍采取“分散收，分散治”的模式。

　　中國日間手術合作聯(lián)盟主席張振忠認為，聯(lián)盟在發(fā)展會員時，將獨立日間手術中心作為一個基本條件。醫(yī)院必須有獨立手術室、專用病房和專門醫(yī)務人員，集中收治，集中管理，這樣才能保證日間手術安全。在滿足硬件的前提下，日間手術量占醫(yī)院擇期手術量不低于5%。目前，我國擁有獨立日間手術中心的醫(yī)院約為300家。他提出，日間手術的發(fā)展應分步走，形成不同類型的發(fā)展模式。有獨立日間手術中心的醫(yī)院是A類成員單位；沒有獨立病房但按日間手術中心管理運營的醫(yī)院，屬于B類成員單位；達到以上標準，可以作為觀察員單位。聯(lián)盟通過設立成員單位標準，帶動全國日間手術的發(fā)展。

　　國際日間手術學會一位專家指出，日間手術中心最好的形式是隸屬于醫(yī)院的一個獨立單元，不僅有專門的醫(yī)生、護士、麻醉師等，還有獨立的病房、手術室甚至洗衣間。這樣一來，不僅可以保證日間手術患者優(yōu)先治療，也能恰當地安排醫(yī)生和麻醉師的時間。如果日間手術中心只是從其他科室辟出來幾張床位，很難保障日間手術患者的優(yōu)先治療權。他認為，在歐洲各國，日間手術中心大多隸屬于醫(yī)院，美國和澳大利亞還有大量獨立的私人日間手術中心。無論以哪種形式存在，日間手術單元都需要有專用的病房和手術室。

　　中華護理學會手術室專業(yè)委員會主任委員郭莉說，日間手術不應跟擇期手術混在一起。但是，在很多醫(yī)院，日間手術都是臨時加的，由于沒有提前預約，只能排到晚上，變成夜間手術，患者想不過夜都不行。因此，日間手術應該走單獨的管理流程。

　　國際日間手術學會秘書詹·蘇士認為，在日間手術中心，麻醉師是一個重要角色。手術前的評估、手術方案制定、術中術后恢復，麻醉師都要參與。在比利時，日間手術中心的負責人必須是麻醉師或外科醫(yī)生，他們負責中心運營，保持日間手術運行流程順暢。

　　“日間手術推廣難，醫(yī)院管理流程不科學是一個重要原因。例如，患者24小時出院，病歷還沒寫好；患者要出院，出院手續(xù)還辦不好。”中國醫(yī)師協(xié)會麻醉學醫(yī)師分會副會長左明章說，開展日間手術，需要醫(yī)院優(yōu)化手術流程，建立質量管理體系，真正方便患者。

　　術后康復何處去？

　　從住院連續(xù)管理到社區(qū)管理監(jiān)護，日間手術是一個系統(tǒng)工程，需要全程連續(xù)管理，像接力棒一樣傳遞下去，做到無縫銜接

　　華西醫(yī)院曾對日間手術患者做過一次調查，結果顯示：50.4%的患者擔心如果出院后出現(xiàn)不適，是否能夠得到及時處理；22%的患者對沒有醫(yī)護人員照護下的康復缺乏心理準備。

　　日間手術在各國發(fā)展初期都有過不被接受的情況，需要改變患者和家屬“手術必須住院”的觀念。日間手術患者在醫(yī)院時間較短，需要患者和家屬更多地參與到術前準備和術后管理中。美國日間手術中心專家介紹，患者教育是保證日間手術質量的關鍵之一。醫(yī)務人員需要充分了解患者病史和用藥史，保證患者家屬理解日間手術的概念及其作用。

　　為了保障患者出院后的康復安全，華西醫(yī)院構建了完善的日間手術社區(qū)康復系統(tǒng)。華西醫(yī)院與成都40家社區(qū)醫(yī)院簽訂康復協(xié)議。符合出院標準但還需要身體或心理照護的病人，醫(yī)院會將病人資料轉回離其住所最近的社區(qū)衛(wèi)生服務機構，由社區(qū)醫(yī)護人員繼續(xù)為病人提供包括藥物治療、輔助治療、傷口護理、管道護理、康復護理和復診指導等服務。

　　在成都市武侯區(qū)望江路社區(qū)衛(wèi)生服務中心，護士嚴瀟告訴記者，有3名從華西醫(yī)院轉來的日間手術病人，正在該中心接受定期換藥服務。中心主任助理漆桂友說，華西醫(yī)院會定期組織社區(qū)護士開展?？谱o理培訓，讓社區(qū)護士接觸到感染性傷口的換藥操作和新型敷料的使用，提高他們的換藥技術。目前，該社區(qū)已有2名護士考取了傷口造口?？谱o士證。

　　“歐美國家有較為完善的社區(qū)醫(yī)療，能夠支撐起患者的術后康復，有專門的家庭醫(yī)生負責術后隨訪。”趙蓉介紹，上海三級醫(yī)院分布密集，得益于各級醫(yī)院和社區(qū)形成的“醫(yī)聯(lián)體”，術后康復正逐漸向社區(qū)下沉，問題并不突出。我國大醫(yī)院開展日間手術沒問題，但社區(qū)醫(yī)療相對薄弱，無法承接術后的康復，患者只能滯留在大醫(yī)院。

　　“由于中國醫(yī)生的水平不同，需要首先在三級醫(yī)院開展日間手術，隨著二級醫(yī)院服務能力的提升和全科醫(yī)生的培養(yǎng)，日間手術會逐步轉移到二級醫(yī)院和縣級醫(yī)院。”焦雅輝說。

　　國家衛(wèi)計委醫(yī)政醫(yī)管局局長張宗久表示，日間手術最關鍵的是醫(yī)療質量和病人安全問題。如果日間手術系統(tǒng)中有短板，手術質量和病人安全就要打折扣。從住院連續(xù)管理到社區(qū)管理監(jiān)護，日間手術是一個系統(tǒng)工程，需要全程連續(xù)管理，像接力棒一樣傳遞下去，做到無縫銜接。